“三足鼎立”变“四国争霸”，BTK抑制剂谁主沉浮?
今年以来，BTK抑制剂研发进展频频：包括礼来的第三代BTK抑制剂Pirtobrutinib获FDA加速批准上市；恒瑞医药BTK抑制剂Edralbrutinib片用于治疗视神经脊髓炎谱系疾病适应症，获得美国FDA授予的孤儿药资格认定……
你方唱罢我登场，BTK抑制剂研发火热的同时，新的市场格局也悄然发生变化。
累计销售近$500亿，
BTK抑制剂大放异彩
BTK是一种非受体酪氨酸激酶，BTK抑制剂通过作用于BCR信号通路，与BTK特异性结合而抑制BTK自身磷酸化，阻止BTK的激活，从而阻断信号传导并诱导细胞凋亡，达到对B细胞肿瘤发展的控制作用。在BTK抑制剂出现之前，淋巴瘤领域治疗手段有限，一般包括化疗、针对CD20的抗体治疗及较少用到的放疗。2013年，全球首款BTK抑制剂伊布替尼横空出世，为B细胞恶性肿瘤的治疗带来了革命性进展，开启了B细胞恶性肿瘤无化疗时代。
与传统疗法相比，BTK抑制剂由于作用更为精确、毒副作用更少,因不耐受导致的停药率也大大降低。
图1BTK抑制剂作用机理
图片来源：Leukemia
得益于更好的疗效，伊布替尼一经问世便迅速成为全球畅销药。截止目前，该药已在80多个国家或地区获批，7项适应症获FDA批准。
上市9年，伊布替尼累计销售额近500亿美元，连续数年进入全球畅销药TOP10。
随着新药研发水平的提高和技术力量的支持，新一代的BTK抑制剂相继获批上市，并在靶向性、化合物的优化、以及减少药物间相互作用等方面得到改善，BTK抑制剂全球销售额呈快速增长趋势。
据弗若斯特沙利文分析报告，随着肿瘤患者人数增加以及该药的适应症不断扩大，2025年全球BTK抑制剂的市场规模有望达到200亿美元，2030年有望达到261亿美元。
其中，中国市场自2017年伊布替尼获批上市后，预计2025年市场规模将达到131亿元，并将于2030年扩大至225亿元。
图2中国BTK抑制剂市场规模
图片来源：Frost&Sullivan
与此同时，BTK抑制剂治疗潜力和广阔前景也吸引了各大制药企业或研发机构争相入局BTK抑制剂研发。
“三足鼎立”变“四国争霸”，
谁主沉浮？
在礼来的Pirtobrutinib获批之前，全球范围内共有5款BTK抑制剂获批，包括艾伯维和强生的伊布替尼、阿斯利康的阿卡替尼、百济神州的泽布替尼、吉利德和小野制药的替拉鲁替尼、以及诺诚健华的奥布替尼。
其中，伊布替尼、泽布替尼和奥布替尼分别于2017年8月、2020年6月及2020年12月在国内获批上市，并且均已纳入医保。2023年3月，阿斯利康的阿卡替尼获NMPA批准，原本国内“三足鼎立”的局面变成了“四国争霸”。
◆伊布替尼——王者争霸
伊布替尼作为全球首款BTK抑制剂，凭借优异的疗效和先发优势，在全球市场占据绝对优势。
随着新一代BTK抑制剂陆续获批上市，伊布替尼近两年的产品收入增速明显放缓，并在2022年首次出现下滑，营收83.52亿美元，同比下降14.6%。
在中国市场，随着竞争对手的增加，伊布替尼的市场份额也从80%以上，下降至2021年的52.4%。
◆泽布替尼——增势迅猛
泽布替尼是首个由国内研发、在欧美多国获批上市的第二代BTK抑制剂，是国内创新药出海的先驱之一。
在两项与伊布替尼对比的大规模头对头研究数据显示，泽布替尼不仅在关键的ORR和PFS指标上相对竞品伊布替尼显示了双重优效性，并且在关键的安全性指标上也大幅优于伊布替尼。
2022年，泽布替尼实现全球收入38.29亿元，同比增长172.33%。其中，在美国市场的销售额为26.44亿元，同比增长254%；中国市场，销售额10.15亿元，同比增长55.67%。并且在2023年一季度延续增长趋势，全球收入14.47亿元，同比增长118%。
◆奥布替尼——吹响号角
奥布替尼同样也是第二代BTK抑制剂，与伊布替尼和泽布替尼不同，奧布替尼使用先进的固体分散体技术，是目前国内上市BTK抑制剂中唯一的片剂，能使药物在体内更好吸收分布。
虽未进行头对头研究，但其采用单环母核设计，这种设计可以提升药物的选择性，降低脱靶副作用。在疗效方面，根据公开发表的试验数据，奥布替尼在MCL和CLL/SLL患者中展现出更高的ORR和CR，且更为安全，不良事件发生率低于伊布替尼、阿卡替尼和泽布替尼。
2022年，纳入医保后的奥布替尼快速放量，全年销售额5.66亿元，同比增长164%。2023年一季度，奥布替尼销售额约1.51亿元，同比上涨43.02%，继续保持强劲增长态势。
◆阿卡替尼——后来居上
阿卡替尼早在2017年就获FDA批准上市用于治疗MCL，是全球第二款获批的BTK抑制剂，也是首个获批的第二代BTK抑制剂。
2022年，阿卡替尼就已在全球80多个国家和地区获批，销售额从12亿美元大幅增长到20亿美元,稳居全球BTK抑制剂第二。但直到2023年3月，阿卡替尼才在全球第二大医药消费市场中国获批。
阿卡替尼能在中国市场上，从伊布替尼、泽布替尼以及奥布替尼上切下多大一块市场份额，还有待时间检验。
除此以外，国内在研产品方面，至少有20款产品已经进入临床研究阶段，其中赛林泰、恒瑞医药、和正医药进度居前。
在仿制药方面，伊布替尼的核心专利将在2026年12月28日到期，但国内已有至少10家企业布局伊布替尼仿制药。
届时，原研药、国产创新药、国产仿制药将同台竞技，在国内集采政策的推动下，BTK市场格局将产生巨大变化。
第三代问世，
能否突破耐药性难题？
相比于第一代BTK抑制剂，第二代产品在脱靶不良反应方面总体来说具有较大改进。然而随着药物的广泛应用，耐药也随之出现。
其中，BTK的481位半胱氨酸发生突变，使得BTK抑制剂不能共价结合并抑制BTK是目前最主要的耐药机制。
但前两代BTK抑制剂均采用共价机制，当患者的肿瘤产生耐药性突变之后，它们就无法与BTK共价结合，即使切换到另一种BTK抑制剂也是无效的。
今年1月，礼来的第三代BTK抑制剂Pirtobrutinib率先获批上市。Pirtobrutinib是非共价可逆BTK抑制剂，它与BTK结合不依赖与C481位点，而是通过与BTK蛋白产生氢键结合，因此不受突变影响，从而降低耐药性的发生。
临床试验显示，Pirtobrutinib治疗既往接受过共价BTK抑制剂患者的总体缓解率达到50%，其中13%的患者达到完全缓解。
图3非共价BTK抑制剂不与C481结合
图片来源：DeDrug
目前，Pirtobrutinib在中国的III期临床也已开启。此前信达生物与礼来达成产品授权，获得未来Pirtobrutinib在中国大陆商业化权利的优先谈判权。
除了礼来，还有至少4款非共价BTK抑制剂进入临床试验阶段，其中罗氏的Fenebrutinib和默沙东的MK-1026（ARQ531）进展最快，分别处于临床III期和II期。
结语
第一代BTK抑制剂的出现，成就了500亿“药王”伊布替尼；第二代BTK抑制剂的上市，撑起了国内两家“A+H”上市公司……随着更多第三代BTK抑制剂以及BTKPROTAC的到来，又能给市场带来什么样的惊喜，值得持续关注。
参考资料：
1.诺诚健华、百济神州招股书、公告
2.《Focus|BTK抑制剂，方兴未艾》，肽研社,2023-01
3.《综述分享|BTK抑制剂-共价与非共价的岔路口》，DeDrug，2022-03-30
4.《诺诚健华、百济获新适应证，国内BTK抑制剂市场“三国杀”变“打麻将”》，界面新闻，2023-05-09
